<head>
    <meta charset="utf-8">
    <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1">
    <title>Bootstrap demo</title>
    <link href="https://cdn.jsdelivr.net/npm/bootstrap@5.3.0-alpha3/dist/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" integrity="sha384-KK94CHFLLe+nY2dmCWGMq91rCGa5gtU4mk92HdvYe+M/SXH301p5ILy+dN9+nJOZ" crossorigin="anonymous">
  </head>
  <body>  
<h1>แจ้งหลักฐานการเติมเงิน</h1><br>

<div class="card">
      <div class="d-flex align-items-end row">
        <div class="col-7">
          <div class="card-body text-nowrap">
            <h4 class="text-primary mb-1">ช่องทางการเติมเงิน</h4>
            <h5 class="card-title mb-0">ชื่อบัญชี : ฌาปนกิจสงเคราะห์</h5>
            <h5 class="card-title mb-0">ธนาคาร : กสิกร (K-BANK)</h5>
            <h5 class="card-title mb-0">เลขที่บัญชี : XXX-X-XXXXX-X</h5>
            <a href="javascript:;" class="btn btn-primary waves-effect waves-light">คัดลอกบัญชี</a>
          </div>
        </div>
      </div>
</div>

<div class="card-body">
    <form>
        <div class="mb-3">
        <label class="form-label" for="date_picker">กรุณาระบุวันที่</label><br>
            <input class="form-control" type="date" value="2021-06-18" id="html5-date-input">
        </div>
        <div class="mb-3">
            <label class="form-label" for="time">กรุณาระบุเวลา</label><br>
            <input type="text" class="form-control" id="basic-default-company" placeholder="เช่น 13.00">
        </div>
        <div class="mb-3">
            <label class="form-label" for="deposit">กรุณาระบุจำนวนเงินที่ต้องการฝาก</label><br>
            <div class="input-group input-group-merge">
            <input type="text" id="basic-default-email" class="form-control" placeholder="เช่น 1000.00" aria-label="1000.00" aria-describedby="basic-default-email2">
        </div>
        <div class="mb-3">
            <label for="formFile" class="form-label">กรุณาอัปโหลดสลิปการโอน (รองรับไฟล์ jpg/png เท่านั้น)</label><br>
            <input class="form-control" type="file" id="formFile">
        </div>
          <button type="submit" class="btn btn-primary waves-effect waves-light">ยืนยันการเติมเงิน</button>
    </form>
</div>
</body>