<!DOCTYPE html>
<html>
<link href="https://cdn.jsdelivr.net/npm/bootstrap@5.0.2/dist/css/bootstrap.min.css" rel="stylesheet" integrity="sha384-EVSTQN3/azprG1Anm3QDgpJLIm9Nao0Yz1ztcQTwFspd3yD65VohhpuuCOmLASjC" crossorigin="anonymous" />
<script src="https://cdn.jsdelivr.net/npm/bootstrap@5.0.2/dist/js/bootstrap.bundle.min.js" integrity="sha384-MrcW6ZMFYlzcLA8Nl+NtUVF0sA7MsXsP1UyJoMp4YLEuNSfAP+JcXn/tWtIaxVXM" crossorigin="anonymous">
</script>
<head>
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1" />
<!-- เรียกใช้ Bootstrap 5 -->
<link rel="stylesheet" href="https://cdnjs.cloudflare.com/ajax/libs/bootstrap/5.3.0/css/bootstrap.min.css" integrity="sha512-jRcyS0JzoOe9Mq3OEn5Q+U67/l7o+f+B2dG1mVWmHJ+ud7M9XmFmB7GJj6o4b4Yl+SGoSyKkfcf1FbzN1Sd9zA==" crossorigin="anonymous" referrerpolicy="no-referrer" />
<link rel="stylesheet" href="https://fonts.googleapis.com/css?family=Prompt">
<link rel="stylesheet" href="css/Register/register_page1.css">
</head>
<body>
<div class="container">
<form class="row border border-primary needs-validation mt-5" novalidate>
</form>
</div>
<div class="col-sm-5">
<img class="card-img" src="icon/register/register.png" alt="register" style="width: 50px">
</div>
<div class="h1 text-center ">ลงทะเบียนสมาชิก</div>
<form class="row border border-primary ">
<div class="a m-5">
ได้ทราบข้อบังคับของการฌาปนกิจสงเคราะห์สภาทนายความ และเห็นชอบด้วย
จึงขอแจ้งความประสงค์สมัครเข้าเป็นสมาชิก
<br> การฌาปนกิจสงเคราะห์สภาทนายความ
และขอให้ถ้อยคำเป็นลายลักษณ์อักษรต่อคณะกรรมการฌาปนกิจสงเคราห์
ดังนี้
</div>
<div class="a1">
ข้อ 1. ข้าพเจ้า เกิดวันที่ <input type="date" id="Birthday" name="Birthday"> ปัจจุบันอายุ
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom01">
</div>
ข้อ 2. ข้าพเจ้า
<div class="a2">
<p class="text">
<div class="a21 mx-5">
2.1 เป็นทนายความประเภท
<input class="form-check-input" type="radio" name="flexRadioDefault" id="flexRadioDefault1" checked>
<label class="form-check-label" for="flexRadioDefault1">
ตลอดชีพ
</label>
</div>
<div class="form-check">
<input class="form-check-input" type="radio" name="flexRadioDefault" id="flexRadioDefault2">
<label class="form-check-label" for="flexRadioDefault2">
สองปี
</label>
<div class="b21 ms-4">
ใบอนุญาติเลขที่
</div>
<div class="a212 ms-4">
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom01">
<a>/</a>
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom01">
</div>
</div>
</p>
</div>
<div class="a3 mx-5">
2.2 เป็นพนักงานประจำสภาทนายความสังกัด
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom01">
</div>
<div class="a4 mx-5">
2.3 เป็นบุคคลในครอบครัวของ (นาย/นาง/นางสาว)
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom01">
</div>
<div class="a5">
ใบอนุญาตทนายความเลขที่
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom01">
<a>/</a>
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom01">
โดยเกี่ยวข้องเป็น
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom03">
</div>
<div class="mt-2">
ข้อ 3. เมื่อข้าพเจ้าถึงแก่ความตาย ข้อให้คณะกรรมการจ่ายเงินสงเคราะห์ ให้แก่
</div>
<table >
<div class="a6">
3.1 ชื่อ
<input type="text" class="form-control" id="name">
เกี่ยวข้องเป็น
<input type="text" class="form-control" id="validationCustom03">
</div>
<div class="a7">
อยู่บ้านเลขที่
<input type="text" class="form-control" id="้homenumber">
หมู่ที่
<input type="text" class="form-control" id="villagenumber">
หมู่บ้าน
<input type="text" class="form-control" id="villagename">
ตรอก/ซอย
<input type="text" class="form-control" id="alley">
</div>
<div class="a8">
ถนน
<input type="text" class="form-control" id="rode">
ตำบล/แขวง
<input type="text" class="form-control" id="canton">
อำเภอ/เขต
<input type="text" class="form-control" id="district">
</div>
<div class="a9">
จังหวัด
<input type="text" class="form-control" id="country">
โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
<input type="text" class="form-control" id="phonenumber">
</div>
<div class="a10 text-center">
เพิ่มข้อมูล
</div>
</table>
<div class="col-12 text-end">
<a class="btn btn-secondary" href="{{route('Register_page1')}}" role="button">ย้อนกลับ</a>
<a class="btn btn-primary" href="{{route('Register_page3')}}" role="button">ถัดไป</a>
</div>
</form>
</body>
</html>